A case of the effects of religion

Having always been an atheist and being fortunate to live in a country where religion is mostly a non issue, I sometimes tend to forget how pernicious the influence of religion, and especially of religious conmen, can be. But then I am reminded.

There is this kid in our dialysis unit, he got HIV infection through vertical transmission, a couple of very foolish parents who never got him adequately treated and that eventually died of AIDS related diseases for lack of treating themselves. He stopped going to follow-up appointments in his teens and then showed up at 22 with full blown AIDS, with tuberculosis and HIV associated nephropathy that left him on dialysis. He was always a very sweet kid, and we all in the dialysis unit, full mostly of old people, cherished him dearly. He was never particularly responsible, and we always had a hard time making him go to medical appointments and take regularly his medications.

Then, last year, he became involved with a religious group, one of those Evangelical sects that started to bloom in Lisbon suburbs when we had a wave of Brazilian immigration in the 1990s. He was reading and studying "theology". We didn't care much, after all nobody cares much about religion and he seemed happy with it. Until, a few weeks ago, he stopped going to dialysis and left a message saying he was going to a religious retreat to get cured. We were obviously very concerned, but couldn't talk him out of it, and as an adult we couldn't stop him from doing what he wanted. We waited then, hoping he would come back when he would start feeling unwell.

After a couple of weeks, he showed up, looking emaciated, swollen and stinking of uremia. But he was convinced he was cured, and he wanted us to run some blood tests to confirm it. We told him we doubted it, and we did the blood tests to show him. As expected, the tests showed urea over 400 mg/dl and creatinine about 16 mg/dl. He couldn't believe it, he just looked at the results and cried, because he was so absolutely convinced he should have been cured by his faith. We tried to talk him into restarting dialysis, but he left saying he would think about it.

Another week went by, and then he was brought into the ER in acute pulmonary edema - when the retained fluids get into the lungs and cause respiratory distress - and he suffered a respiratory and cardiac stop, and was ressuscitated in the ER after 14 minutes in apnea, which is quite a while, but a young body can endure a lot. We dialysed him, and he woke up the next day, fortunately with no apparent neurologic deficits.

And the we heard his pastor had told them that we - the dialysis doctors, the dialysis nurses and his aunt, who is also a doctor - were the cause of his not being cured: our scepticism weakened his faith, and that was why he was still ill. How can you argue with that? It's the religious logic: if your prayers didn't work, it was because your faith was not strong enough. And we are the bad guys. I really don't know what will happen next, for the moment he seems really grateful to us for having saved him, but we have yet to see how he will feel after the crisis.

He's a grown up man, and responsible for his choices, but it's really infuriating to think of these pastors taking advantage of immaturity and despair and putting people's lives in danger. Let's just hope this kid sees what's really good for him; will he?

Intenção de Greve

Nunca aderi a nenhuma das muitas greves de médicos que tiveram lugar ao longo dos anos desde que comecei a trabalhar (isoladas ou integradas em greves de outros trabalhadores, como funcionários públicos). Não porque ache que os médicos não têm o direito de fazer greve, mas porque, dadas as características particulares do nosso trabalho – nomeadamente a forma como afecta o bem estar imediato das pessoas e o impacto emocional, e os custos humanos para os doentes e para nós de o adiar – sempre pensei que deve ser um recurso a utilizar o menos possível. E até agora, sempre achei os motivos invocados para as diversas greves insuficientes para as justificar.

Desta vez, no entanto, tenciono aderir à greve geral de 24 de Novembro. Por dois motivos:

Primeiro, porque novamente vão ser preferencialmente afectados os funcionários públicos, passando mais uma vez a mensagem de que são uns parasitas e ineficazes, quando o motivo porque se vai buscar aí o dinheiro e não aos bancos e à evasão fiscal é por ser muito mais fácil. No caso particular dos funcionários públicos médicos como eu, estas medidas vêm reforçar a já caricata situação em que nos encontramos: há vários anos que os quadros estão fechados, mas como continuam a ser precisos médicos para o SNS funcionar, estes vão sendo admitidos com contratos individuais de trabalho. Tecnicamente, não pertencem à Função Pública, apesar de trabalharem para o Estado. Na prática, são admitidos a ganhar mais do que as pessoas do quadro, que são mais antigas na instituição e geralmente seus superiores hierárquicos, e o ordenado pode variar significativamente entre pessoas com a mesma diferenciação e qualidade técnica, já que é ditado pela necessidade da instituição empregadora no momento do contrato e pela habilidade negocial do contratado. Quando os cortes dos vencimentos tiverem lugar, estes “não funcionários públicos” não serão afectados, o que ainda vai aumentar mais a desvantagem salarial dos médicos funcionários públicos. A consequência será provavelmente nova debandada dos médicos mais diferenciados e qualificados do SNS, que serão substituídos por novos “não funcionários públicos” de qualidade inferior e que irão ganhar mais do que os que saíram.

Segundo, porque estas medidas, mais uma vez, não vão resultar, e estou saturado dos dogmas que os governos ocidentais nos últimos anos nos têm incessantemente pregado, aplicando-os em nome “dos mercados”, essa nova religião, provocando uma espiral descendente que só favorece os bancos e os especuladores. Até eu, que percebo muito pouco de Economia, já percebi que estas medidas vão apenas piorar o nosso nível de vida para dentro de um ano “os mercados” novamente dizerem que Portugal apresenta poucas perspectivas de crescimento e tudo se repetir, como está a acontecer em outros países. Por isso acho que temos de nos opor a esta atitude persistente de autismo político, a esta religião saloia que está a destruir activamente o modo de vida que permitiu o período de maior e mais prolongado bem-estar que a Europa conheceu.

Uma história portuguesa

Actualmente, graças aos grandes avanços tecnológicos das últimas décadas, existem múltiplos aparelhos utilizados no tratamento e prolongamento da vida dos doentes – ventiladores, monitores, desfibrilhadores, máquinas de diálise, pacemakers, etc, etc. O manuseio desta tecnologia exige conhecimentos específicos, e não só os médicos se especializam cada vez mais como também os enfermeiros precisam de formação específica para trabalhar em unidades especializadas, sejam de Cuidados Intensivos, Neurocirurgia, Hemodiálise, Obstetrícia, etc.

Sabendo isto, consideremos agora que existe uma máquina que permite realizar uma técnica que é indispensável para os cuidados médicos em certas circunstâncias. Chamemos-lhe uma máquina de fazer laranjada, indispensável nas ocasiões em que um doente não pode sobreviver sem ela, em que nem sequer limonada serve. Num certo hospital central, essa máquina foi adquirida pelo serviço que habitualmente confecciona os sumos necessários à sobrevivência dos doentes, embora os que estejam na condição crítica em que precisam da laranjada estejam, dado o seu estado de gravidade, internados em unidades de outros serviços, dedicados especialmente aos cuidados críticos / intensivos. Os médicos e enfermeiros do serviço “dono” da máquina deslocam-se com ela quando necessário às unidades de doentes críticos, programam a máquina e deixam-na a fazer laranjada continuamente, aos cuidados dos enfermeiros dessas unidades, e assim se salvam vidas.

Tudo muito simples e linear… se não estivéssemos em Portugal. Neste hospital de que falo, há um problema que persiste e que tem complicado muito as coisas – nomeadamente a minha actividade de modesto médico prescritor de laranjada. É que, se em várias unidades o processo tem decorrido sem problemas – os enfermeiros locais dispuseram-se a aprender o fabrico da laranjada, que aliás não é nada complicado – noutras, e por azar aquelas em que mais frequentemente os doentes precisam do precioso suco, os enfermeiros recusam-se a realizar a técnica, alegando falta de pessoal e de formação. Ao longo do tempo, várias vezes foi proposto pelo serviço “dono” da máquina fornecer a formação necessária – que é bem simples, pois fazer a laranjada é bem mais fácil do que operar muitas das outras máquinas já utilizadas nessas unidades, como os ventiladores – mas os chefes de enfermagem dessas unidades sempre se têm escusado, alegando vários pretextos – obras, a gripe A, etc… Entretanto, e para não deixar morrer os doentes que dela precisam por falta de laranjada, os enfermeiros do serviço “dono” da máquina têm-se disponibilizado para ficar nas unidades longas horas a vigiar o fabrico do sumo, o que está fora das suas obrigações.

Cartas e mails têm sido trocadas entre os directores dos vários serviços e a direcção clínica do hospital, mas até agora nada se resolveu, e de cada vez que algum doente nessas unidades “problemáticas” precisa de laranjada, lá volta a mesma eterna discussão.

E agora vem o pequeno pormenor que me levou a publicar este post. Há quanto tempo este problema dura? Dois meses? Seis? Um ano? Errado! Desde Setembro de 2002! Exactamente: mais de 7 anos e meio, e as perspectivas de solução permanecem exactamente as mesmas.

Acho que esta situação é um excelente exemplo de como as coisas (não) funcionam em Portugal. Alguém falou em produtividade? Pois.

A Epidemiologia Emocional da Vacinação para a Gripe H1N1 - do New England Journal of Medicine

Um artigo de opinião interessante, nomeadamente porque em Portugal acontece exactamente a mesma coisa... A psicologia do medo das pessoas em relação às doenças é de facto engraçada.

The Emotional Epidemiology of H1N1 Influenza Vaccination
Danielle Ofri, M.D., Ph.D.

Last spring, when 2009 H1N1 influenza first came to our attention, my patients were in a panic. Our clinic was flooded with calls and walk-in patients, all with the
same question: “When will there be a vaccine?”

It was all so new then, and we didn’t have an answer. That lack of answer seemed to fuel anxiety to a fever pitch. A substantial cohort of my patients continued calling,
almost on a weekly basis, to ask about the vaccine. These, of course, were the same
patients who routinely refused the seasonal flu vaccine. Each year we’d go through the same drill: I’d offer them the flu shot. I’d explain the clinical reasoning behind this recommendation. I’d strongly encourage vaccination. “No, thanks,” they’d say. “The vaccine makes me sick.” Or “My brother had a bad reaction.” Or, simply, “I don’t do flu shots.” The irony was painful. No matter how often I trotted out the
statistics of 30,000 to 40,000 annual deaths from influenza, the patients would not be moved. So when they demanded the H1N1 vaccine last spring, I reminded them of their reluctance over the seasonal flu shot. “Oh, that’s different,” they said.
Six months have passed. Flu season is now here. After repeated delays, H1N1 vaccine finally arrived in our clinic earlier this month to the uniform relief of the
medical staff. But my formerly desperate patients were now leery. “It’s not tested,” they said. “Everyone knows there are problems with the vaccine.” “I’m not putting
that in my body.” I was unprepared for this response, but maybe I shouldn’t have been. For weeks now, in the schoolyard of my children’s elementary school, other parents had been sidling up to me, seemingly in need of validation. “You’re not
giving your kids that swine flu shot, are you?” they’d say, their tone nervous, if a bit derisive.

How to explain this dramatic shift in 6 short months? It certainly isn’t related to logic or facts, since few new medical data became available during this period.
It seems to reflect a sort of psychological contagion of myth and suspicion. Just as there are patterns of infection, there seem to be patterns of emotional reaction (“emotional epidemiology”) associated with new illnesses. When 2009 H1N1 influenza
was first detected, it fit a classic pattern that Priscilla Wald recently outlined in her book Contagious1: It was novel and mysterious; it emerged from a teeming third-world city, and it was now making its insidious — and seemingly unstoppable — way toward the “civilized” world. This is the story line for most headline-grabbing illnesses — HIV, Ebola virus, SARS, typhoid. These diseases capture our imagination
and ignite our fears in ways that more prosaic illnesses do not. These dramatic stakes lend themselves quite naturally to thriller books and movies; Dustin Hoffman hasn’t starred in any blockbusters about emphysema or dysentery.
When the inoculum of dramatic illness is first introduced into society, the public psyche rapidly becomes infected. Almost like an IgE-mediated histamine release, there is an immediate flooding of fear, even if the illness — like Ebola — is infinitely less likely to cause death than, say, a run-in with the Second Avenue bus. This immediate fear of the unknown was what had all my patients demanding the as-yet-unproduced H1N1 vaccine last spring. As the novel disease establishes itself within society, a certain amount of emotional tolerance is created. H1N1 infection waxed and waned over the summer, and my patients grew less anxious. There was, of course, no medical basis for this decreased vigilance. Unusual risk groups and atypical seasonality should, in fact, have raised concern. By late summer, the perceived mysteriousness of H1N1 had receded, and the number of messages on my clinic
phone followed suit.

But emotional epidemiology does not remain static. As autumn rolled around, I sensed a peeved expectation from my patients that this swine flu problem should have been solved already. The fact that it wasn’t “solved,” that the medical profession seemed somehow to be dithering, created an uneasy void. Not knowing whether to succumb to panic or to indifference, patients instead grew suspicious. No amount of rational explanation — about the natural variety of influenza strains, about the simple issue of outbreak timing that necessitated a separate H1N1 vaccine — could allay this wariness. Similarly, reassuring fellow parents that I was indeed vaccinating my own children did little to ease their apprehension. When the New York City public school system offered free vaccinations for both students and families, there was an abysmally poor turnout. Less than one quarter of the consent forms sent home in kids’ backpacks were returned.

The dramatic shift in public sentiment over the course of this H1N1 epidemic is both fascinating and frustrating. It is clear that there is a distinct emotional epidemiology and that it bears only a faint connection to the actual disease epidemiology of the virus. We cannot combat H1N1 influenza merely by ensuring adequate supplies of vaccine and oseltamivir. Unless the medical profession confronts the emotional epidemiology of H1N1 with a full-court press, we run the risk
of an uncontrollable epidemic.

There is no doubt that we are far behind the curve in terms of public relations. Our science has not been dithering at all, but our articulation of that science has often seemed that way, from the unfortunate initial appellation of swine flu to our inability to clarify distinctions between vaccineproduction issues and clinical-risk
issues. Suspicion has its own contagion, and we have not been aggressive enough in countering it.

Every practicing clinician is, to some degree, an armchair epidemiologist. We register patterns of disease as they play out among our patients. We are also keen detectives of emotional epidemiology, though we often aren’t aware of this as such. Keeping tabs on the emotional epidemiology as well as the disease epidemiology,
and treating both with equal urgency, are the essential clinical tools for this influenza season.

A doação de sangue dos homossexuais

Nos últimos dias houve muitos post na "blogosfera" e no Facebook sobre esta questão, a propósito de uma entrevista do director do Instituto de Sangue: é ou não um discriminação considerar que ser homosseual é uma contra-indicação a ser doador de sangue? O argumento principal a favor dacontra-indicação é qe dar sangue não é em si um direito, mas sim receber sangue "seguro". O que é verdade, decerto. Mas eu concordo que o estabelecer que "ser homossexual" em si é uma contra-indicação está errado e é uma forma de discriminação que deveria desaparecer. É óbvio que é fundamental assegurar o mais possível que o sangue administrado está live de doenças transmissíveis, e concordo que se recusem os dadores com comportamentos de risco. Mas mesmo admitindo que s homossexuais - ou os "men who have sex with men" na teminologia anglo-saxónica politicamente correcta actualmente utilizada - tenham maior frequência de comportamentos de risco, isso não é obrigatório. E quanto a mim, a razão principal para eliminar essa fraseologia é precisamente a de que conduz a um reforço da ideia-feita de que homossexualidade = promiscuidade e a uma visão negativa dos homossexuais, que forçosamente contrbui para a homofobia que já
é tão prevalente na nossa sociedade e que penso ser fundamental eliminar. Mesmo que a selecção dos dadores continue da mesma forma - ou seja, que os homens que têm sexo com homens contnuem a ser recusados caso a caso porque os responsáveis pela selecção não os considerem suficientemente seguros - não deveser assumido que são recusados por "serem homossexuais". Mesmo porque os inquéritos são muito pouc fiáveis, pois as pessoas - homo ou heterossexuais - podem sempre mentir sobre os seus hábitos. E quando se diz que é "só" um questão de palavras, está a ser-se hipócrita, porque as palavras são muito importantes.

Quanto à tão badalada entrevista, é um manancial de disparates que só podem desacreditar quem os profere. Olim tem o direito às suas opiniões, mas pelo que diz estas são completamente homofóbicas e disparatadas, e é por isso que subscrevi a causa do facebook pedindo a sua demissão. Só pela pérola dos homens violados já merecia!

Enfim, as questões de linguagem são importantes,e tudo o que contribua para o fim da homofobia e a aceitação da homossexualidade como algo perfeitamente natural parece-me fundamental. Queremos ou não ser civilizados? E a verdadeira civilização passa pela implementação da felicidade das pessoas.

Velhice

“Last scene of all, That ends this strange eventful history, Is second childishness and mere oblivion, Sans teeth, sans eyes, sans taste, sans everything”

William Shakespeare in As You Like It

ntem chguei a casa triste, com aqiele género de aperto no coração de quando algo nos impressiona e deprime e temos consciência de que não podemos fazer nada. O rosto cadavérico e os olhos de uma tristeza resignada da D.Zulmira quando nos apertámos as mãos, ela sentada no carro que a levaria ao hospital, e eu a dizer "até à próxima" com um sorriso que tentava ser encorajador, perseguem-me até agora, e por isso apeteceu-me escrever sobre ela.

Conheço-a há uns 4 anos, e tornou-se minha doente há 3, depois de alguns conflitos entre as filhas e a sua então médica assistente. (Apesar da minha fama de mau feitio, ou talvez por causa disso, recebo muitas vezes doentes que se incompatibilizam com outros médicos.) Preparei-me para uma relação difícil com uma doente opiniosa e filhas intrometidas (habitualmente, nestes casos as famílias são o pior; apesar de geralmente bem intencionadas, as boas intenções e frequentemente os sentimentos de culpa são fatais para a sensatez), mas felizmente tudo correu pelo melhor. A doente era uma professora primária reformada de 82 anos, ainda com uma excelente cabeça, sempre muito aprumada e determinada, que proibiu as filhas de irem à consulta com ela para não estragarem a relação com o novo médico assitente - sábia resolução, que só por si mostrou que tinha muito mais juízo do que elas. Nunca foi uma doente dócil: sempre inquisitiva e determinada, ferozmente independente e lutando contra os inevitáveis efeitos da idade e da doença, nessa altura ainda pouco visíveis. Sempre encorajei a sua independência e curiosidade, embora desde o início previsse que passaria um mau bocado a fazê-la aceitar o declínio que seria inevitável, e esperava secretamente que tivesse a sorte de sofrer algum acidente rapidamente fatal antes de isso acontecer. Lembro-me de conversar com ela durante os tratamentos, de como ela se destacava dos outros pela sua postura sempre educada, muito direita no seu 1.50m de altura e cabelo em carrapito, a ler ou a escrever num caderno onde anotava pensamentos, ideias e projectos. Muito obsessiva, discutia cada comprimido até ficar convencida, altura em que reconhecia a sua utilidade e cumpria escrupulosamente.

Durante cerca de 2 anos, manteve-se muito bem, suportando entretanto com notável força de espírito a doença e morte do marido; as filhas iam aparecendo por vezes, muito mais obsessivas do que a mãe (chegavam a acordá-la às 3 da manhã para lhe dar comprimidos!), mas nunca precisei de me aborrecer com elas. Mas, de há 1 ano para cá, a esperada e temida decadência começou, desencadeada por uma crise de colangite litiásica. O equilíbrio que até aos 84 anos fora tão estável começou a desmoronar-se. Outras doenças intercorrentes, pouco graves em si, foram-se sucedendo, e cada uma era como uma machadada que a deixava mais frágil, mais incapacitada, mais desmemoriada. Angustiava-me vê-la pedir-me para repetir a medicação todas as semanas, porque a esquecia, ver que no caderno passava a escrever apenas sobre as suas queixas físicas e medicamentos, agarrando-se tenazmente à vida e à independência que sentia fugir-lhe de dia para dia. Não podia passar por ela sem que me retivesse pelo menos meia hora com as mesmas queixas, no fundo apelos a que eu fizesse o milagre de a manter como era antes. Cheguei váris vezes a evitá-la, fingindo que não estava lá, em dias em que tinha menos tempo ou paciência, e depois sentia-me terrivelmente desconfortável pela minha cobardia. As filhastambém se tornaram mais insistentes, mas com elas foi fácil lidar: expliquei claramente o que se passava e o que havia a esperar - decadência progressiva até à morte.

E ontem estava pior do que nunca, como murmurou, numa apatia tão pouco característica da sua personalidade, "já estou como um fantasma". Quando me despedi dela, ambos sabíamos que não devemos tornar a ver-nos. Ou, se ainda recuperar desta vez, voltará mais fraca, e será apenas para prolongar esta situação por mais uns dias, umas semanas, eventualmente uns meses, já que apesar de tudo tinha uma constituição robusta e estas pessoas são por vezes de uma resistência espantosa (e só nas novelas é que os médicos sabem o tempo de vida que resta aos doentes com uma exactidão ao dia ou à semana).

Gosto muito da minha profissão, mas há alturas em que pode ser muito deprimente.

A propósito da gripe A - um artigo esclarecedor (reformulado)

Até agora não escrevi nada sobre um dos temas do dia, a gripe A e a pandemia, porque estava pouco interessado, pouco informado e nada alarmado. Além disso, aborrece-me escrever sobre o que toda a gente fala, acho que já várias vezes referi a minha aversão aos ecos propagados e repetidos ao infinito... Mas este sempre é um problema de saúde, agora estou mais informado (mas continuo não alarmado), e os meus amigos e conhecidos perguntam-me sempre o que acho, já que sou médico. Como penso que nestes assuntos (e noutros também) a informação de boa qualidade é o mais útil, passo a transmitir alguns pontos publicados num artigo de 18 de Junho no New England Journal of Medicine (a tradução é minha) que me pareceu muito esclarecedor sobre o que caracteriza uma pandemia, e é sempre bom sabermos do que estamos a falar... Inicialmente transcrevi-o integralmente, mas numa releitura concordo com a crítica de um amigo de que é demasiado técnico (ou talvez se tornasse chato devido à tardução) de modo que altero o post, deixando apenas os aspectos que me parecem mais relevantes.

The Signature Features of Influenza Pandemics - Implications for Policy
Mark E. Miller, MD, Cecile Viboud, PhD, Marta Balinska, PhD, Lone Simonsen, PhD
NEJM, June 18, 2009

A ideia básica é analisar as características típicas de uma pandemia de gripe, a partir do que se sabe das 3 pandemias do século XX (A/H1N1 de 1918-1919, A/H2N2 de 1957-1963 e A/H3N2 de 1968-1970), e retirar lições ara a próxima, que aparentemente já começou.

O autor apresenta como carcterísticas típicas (signature features) das pandemias:

1 - um desvio no subtipo viral
2 - desvios das maiores taxas de mortalidade para populações mais jovens
3 - sucessivos surtos pandémicos
4 - maior transmissibilidade do que a da gripe sazonal
5 - diferentes impactos em diferentes regiões geográficas.

Dado a primeira destas características ser habitualmente a mais falada, o autor concentra-se nas outras.

A segunda característica - o desvio da mortalidade para grupos etários mais jovens - foi a mais notável das pandemias do século XX. Não se sabe exactamente a razão, mas pensa-se que teria a ver com alguma imunidade prévia dos indivíduos mais velhos, que teriam contactado com tipos de vírus imunologicamente próximos no passado, tornando-os mais resistentes à estirpe quando esta provocou a pandemia. Por outro lado, outros dois factores contribuiram, quase de certeza pelo menos na gripe de 1918 (a de maior mortalidade): o vírus provocar uma "tempestade de citokinas" (citokine storm), que consiste numa activação exagerada do sistema imunitário que acaba por ser mais lesiva para o hospedeiro (e mais forte nos jovens, cujo sistema imunitário é mais activo) e diminuição das defesas respiratórias às infecções bacterianas (provocando pneumonias bacterianas, muitas vezes fatais sobretudo na era pré-antibióticos). O conhecimento inicial de quais as populações em maior risco de mortalidade pode condicionar a optimização das estratégias de controlo.

A terceira característica, um padrão de múltiplos surtos, caracterizou as três pandemias do século XX, cada uma causando aumento da mortalidade por 2 a 5 anos. Esta característica deve ser um incentivo a uma apertada vigilância epidemiológica e colaboração e partilha internacional de dados, para aproveitar as "janelas" entre os surtos para desenvolver lanos preventivos, vacinas e fármacos eficazes.

A quarta característica, o aumento de transmissibilidade da gripe devido à alta susceptibilidade da população, também foi documentado em todas as pandemias prévias, apesar das estimativas dos números reprodutivos - uma medida do número médio de infecções secundárias causadas por cada caso individual - variarem consideravelmente conforme os estudos e as pandemias. Estudos recentes sugerem que durante o primeiro surto ligeiro da pandemia de 1918-1919 o número reprodutivo terá variado entre 2 e 5, contra uma média de 1.3 para a gripe sazonal. O conhecimento destes dados é igualmente importante para o delinear de estratégias preventivas (do género de valer a pena ou não fechar escolas, etc).

Grande heterogeneidade entre regiões em termos de incidência e de mortalidade é também uma característica das pandemias. Esta variabilidade explica-se provavelmente pela complexa heterogeneidade no grau de imunidade das populações locais às estirpes de gripe circulantes, assim como por factores de transmissão como condições geográficas, tecido social, grau de infecciosidade viral e "forcing" sazonal (pequenas variações sazonais na taxa de transmissão efectiva). Os benefícios da partilha de dados sobre todas estas variáveis são incentivos fundamentais à colaboração internacional.

A gripe aviária, ainda recente nas nossas memórias, caracterizava-se por uma elevada taxa de mortalidade (50%), mas a sua transmissão, em parte por isso mesmo (matava mais depressa do que era transmitida) era pouco eficaz. Esta gripe de origem suína até agora tem uma mortalidade documentada de 0.2%, o que está dentro dos valores habituais para a gripe sazonal. No entanto, o risco é o da transmissão maciça - uma pequena pertcentagem de um grande número torna-se um número considerável, e a implementação de meddas de prevenção do contágio - como ficar em casa - podem complicar seriamnete o funcionamento da sociedade.

Por fim, o conhecimento destas características é útil para definir as prioridades de vacinação, tendo em conta as populações em maior risco e a evolução da pandemia.

Efeitos laterais de séries como o ER...

Foi publicado recentemente um estudo numa revista científica (a referência é Resuscitation. 2008;79:490-498), que vi referido na newsletter do Medscape e que achei interessante: trata-se de um inquérito à população sobre qual acham que é a percentagem de sobrevivência após paragem cardíaca e reanimação. E o resultado foi:

The average estimate of predicted survival after cardiac arrest with full return to prior baseline functional status was 54%.

Ora o verdadeiro número é cerca de 10%. Devo dizer que o resultado não me surpreende, é apenas mais um dos muitos conceitos errados, geralmente excessivamente optimistas, que as pessoas têm em relação às potencialidades da Medicina.

O estudo apresentava outros dados interessantes, como a referência a outros dois estudos: em resposta à mesma questão, um universo de alunos do 4º ano de Medicina achava que era 42%, e outro de médicos que não trabalham em urgência respondeu 24%...

A conclusão a tirar é que é urgente aumentar o grau de informação, o que impediria muitas expectativas frustradas e muitas tentativas fúteis de prolongamento da vida, que além de serem imensamente dispendiosas apenas geram sofrimento para os doentes / vítimas e frustração para os profissionais envolvidos.

The trouble with Tamiflu... e com o exagero dos media a trabalhar para a Roche!

Melhor do que o poderia dizer, deixo o link de uma notícia do Guardian sobre toda esta patetice da gripe suína. Por acaso, o abundante stock de Tamiflu produzido por altura da gripe das aves - essa gripe que provavelmente foi a que menos matou na história documentada das gripes... - estava a terminar o prazo...

A Doença como Metáfora e A Sida e as Suas Metáforas, de Susan Sontag

Muito interessantes, estes ensaios de Susan Sontag sobre a doença como metáforas, sobre a forma como as doenças são encaradas e demonizadas. O primeiro, focado na tuberculose e no cancro, é de longe o melhor, o segundo uma extensão ao caso da sida. A autora demonstra como estas doenças, por muito terríveis que possam ser, são apenas isso - doenças. Não são maldições, nem castigos, nem "privilégios" - no sentido de tornarem as pessoas melhores ou " mais interessantes", como se pensava no século XIX em relação à tuberculose e na primeira metade do século XX em relação às doenças mentais. E mostra com lucidez como o impacto devastador que têm sobre a nossa sociedade tem muito mais a ver com a forma como são encaradas e mitificadas do que propriamente com os seus efeitos directos. A comparação da visão da tuberculose no século XIX e com a do cancro no século XX está muito bem apresentada, e o olhar igualmente lúcido sobre a sida, numa altura (1988) em que esta era ainda uma doença intratável (a grande viragem do tratamento anti-retroviral foi em 1996) é elucidativo e de certa forma tranquiilizador - por haver alguém que saiba expor e desmascarar os mitos da doença ( e do medo da doença) tão bem.

Como médico, o assunto interessa-me particularmente, e também me fez relembrar a minha "relação" pessoal com as doenças - como muitas almas livrescas e algo românticas, também eu tinha na juventude uma visão irrealisticamente idealizada das doenças mentais, como algo que tornava as pessoas mais "interessantes" - as neuroses, as psicoses - tomando como exemplo personagens como Sílvia Nogaret de O Príncipe das Trevas de Durrell. Só quando comecei a lidar ao vivo com a doença mental, primeiro nas enfermarias do Hospital Miguel Bomabarda na Faculdade, depois com alguém que me era muito próximo, me apercebi da verdadeira natureza destas doenças - tais como as físicas, doenças, causa de sofrimento terrível, talvez ainda pior porque levando ao desmoronamento da personalidade, da ideia de nós próprios. Como diz a personagem de Settembrini a Hans Castorp, a certa altura de A Montanha Mágica, a doença em nada "enriquece" nem torna "interessante" quem dela sofre. Causam sofrimento, e geralmente provocam uma degradação de quem sofre; não há nada de romântico nas doenças.

Algumas passagens que considero especalmente significativas:

Além do mais, existe uma particular predilecção dos tempos modernos pelas explicações psicológicas da doença, como de tudo o resto. "Psicologizar" dá uma aparência de controlo das experiências e dos acontecimentos (como as doenças graves) sobre os quais as pessoas de facto pouco ou nenhum controlo têm. Tal realidade tem que ter uma explicação. (O seu real significado é; ou é um símbolo de; ou deve ser interpretada como sendo.) [...] Grande parte da popularidade e do poder de persuasão da psicologia vem-lhe do facto de ser um espiritualismo sublimado: um modo secular, ostensivamente científico, de afirmar o primado do "espírito" sobre a matéria.

Nada é mais repressivo do que atribuir um significado a uma doença sendo tal significado invariavelmente moralista.

O meu objectivo era o de aliviar o sofrimento inútil - exactamente como Nietzsche o formulou, numa passagem de Aurora que li recentemente: Reflexões sobre a doença - Tranquilizar a imaginação do enfermo, a fim de que pelo menos não sofra mais com os seus pensamentos sobre a doença do que com a própria doença - eis o que, na minha opinião, já seria alguma coisa! Seria mesmo uma grande coisa!

(A desconfiança em relação à medicina eficaz, científica, por oferecer tratamentos meramente específicos de determinada doença, e muitas vezes tóxicos, é uma suposição errada recorrente entre pessoas que se consideram esclarecidas.) Esta escolha desastrosa coninua a ser feita por pessoas com cancro, uma doença que muitas vezes a cirurgia e os medicamentos podem curar. [...] Mas submeter um corpo emaciado à purificação de uma dieta macrobiótica é tão útil na cura da sida como fazer uma sangria, o tratamento médico "holístico" por excelência na época de Donne.

Um cenário moderno constante: o apocalipse espreita... e nunca acontece. Aparentemente vivemos a um passo de um dos modernos tipos de apocalipse. [...] O apocalipse tornou-se num acontecimento que está e não está a acontecer.

É sempre bom, e instrutivo, lermos as reflexões de pessoas lúcidas e inteligentes.

A depuralina - um caso típico

Há dias, na minha consulta, um homem que é meu doente há já uns 10 anos, tipo de uns 60 anos, bastante reivindicativo e chico-esperto qb, disse-me logo de início, num tom meio apreensivo meio irritado: "Ó doutor, as minhas análises estão pior, e acho que sei porque é, é que eu tomei duas caixas dessa depuralina!" Tanto quanto eu sei, a toma da depuralina não teria agravado as análises em causa, mas aproveitei a ocasião para ser didáctico e dizer coisas do género: "Pois, não sei se terá sido por causa disso, mas é por essas e por outras que nós sempre dizemos para não tomarem coisas que não sabemos exactamente o que são nem o que fazem...", "Mas diziam que fazia bem, toda a gente andava a comprar!", "Bem, de certeza que não foi nenhum dos seus vários médicos que lhe disse... Por isso é que sempre lhe digo para não tomar nada, nem outros medicamentos, sem antes perguntar a um médico.", "Ah, mas ainda tenho lá duas caixas, sempre quero ver se sou ressarcido do que paguei, que aquilo ainda custa 27 euros!", "Vê? Ainda por cima é caro!". No final da consulta, enquanto passava as receitas, diz ele: "Estes medicamentos são uma pipa de dinheiro, doutor, isto é uma vergonha o que a gente tem de pagar!", não pude deixar de responder: "Bem, pelos vistos ainda lhe sobra bastante, porque foi comprar a depuralina, que é mais cara do que todos estes juntos e nem tem comparticipação!", ao que se limitou a dizer: "Pois, bem..."

O que é lamentável é que esta é uma atitude extremamente frequente - as pessoas queixam-se do sistema de saúde e dos médicos, mas acreditam com a maior das ingenuidades em inúmeras banhas da cobra, em geral inofensivas mas por vezes perigosas e sempre inúteis.

Breve comentário

Afinal o Ministro da Saúde sempre saiu; confesso que não o esperava, pois pensava que de certa forma convinha a Sócrates ter algumas figuras antipáticas no governo para canalizar o inevitável descontentamento da população, mas pelos vistos a proximidade das eleições falou mais alto e resolveu ser mais aplacativo. É com agrado que vejo a saída de Correia de Campos, de quem tinha boa opinião antes de ser ministro e que me desapontou imenso - não só pelos modos mas sobretudo pela actuação. Mas suponho que a política não vai mudar significativamente.

Com efeito, é com tristeza que tenho visto esta política rotulada de "reformas" que consiste fundamentalmente em medidas economicistas desgarradas e que tendem a degradar progressivamente o Serviço Nacional de Saúde, provavelmente para acabar com ele a médio prazo, favorecendo os privados, em nome do "interesse dos utentes". É certo que várias urgências e serviços deviam fechar. É certo que há muito desperdício que tem de se combater para aproveitar melhor os recursos existentes. Também não se pode considerar errado que se controlem as horas de trabalho dos profissionais.

Mas a forma como estas medidas têm sido tomadas não tem servido em nada para melhorar o serviço público, antes pelo contrário, e a tendência mantém-se. Com efeito, fecham-se as unidades antes de assegurar que os serviços que prestam continuarão a ser disponibilizados e sem reforçar as funcionantes, que ficam sobrecarregadas e funcionam pior. Os cortes económicos são feitos de forma a deteriorar os serviços - mas não os ordenados dos gestores, e as companhias de seguros continuam privilegiadamente a poder recusar (ou a exigir prémios proibitivos) todos os doentes que mais precisam de assistência (ou seja, que custam mais dinheiro). E o controlo da assiduidade é feito numa lógica exclusivamente de diminuir as despesas com horas de trabalho e não para "aumentar a produtividade", e de uma forma a descontentar o máximo ós médicos para que reduzam os horários ou, de preferência, saiam da função pública (ou seja, do SNS) - é difícil mostrar como é que isso vai melhorar os serviços, porque não vai, vai piorá-los e favorecer os privados duplamente: aumentando a sua freguesia com os descontentes e não assistidos no serviço público e permitindo-lhes pagar menos aos médicos que ficarão deles inteiramente dependentes para a sua sobrevivência. E, ao contrário do que as "autoridades" gostam de propalar, a saúde fornecida pelos privados (como aliás os outros bens) não fica mais barata, mas sim mais cara. Como de resto é lógico - os privados, por definição, querem ganhar dinheiro, portanto privilegiam o lucro.

É mesmo com muita tristeza que vejo cada vez mais caminharmos rumo ao sistema de antigamente - uma saúde cara disponível para quem a puder pagar e um sistema público pouco melhor que um hospício para "os pobres".

Religião nos hospitais

Ultimamente tem-se falado muito da assistência religiosa nos hospitais, e hoje saiu uma extensa peça sobre o assunto no Público. Uma vez que também eu trabalho num hospital, tive vontade de acrescentar a minha opinião, embora geralmente evite falar das questões de que toda a gente fala ao mesmo tempo - sempre me irritaram estas ondas passageiras desencadeadas por uma ou duas pedradas, em que as pessoas do costume dão as opiniões que delas se espera e depois fica tudo mais ou menos na mesma. Desta vez, o que me levou a manifestar-me é a imensa hipocrisia que rodeia a questão. É ver "autoridades" do campo da Igreja, da Medicina, do Governo, etc, a falarem da enorme importância do apoio espiritual aos doentes e do papel das confissões religiosas.

Ora a minha experiência pessoal, que já vai em quase 20 anos, passnado por vários dos principais hospitais da Grande Lisboa, tem-me mostrado uma realidade bem diferente. Em todos estes anos de prática clínica, que incluiu a assistência a centenas de doentes crónicos, na maioria idosos, e infelizmente dezenas de moribundos, não me lembro de uma única vez (uma única) em que algum deles manifestasse o desejo de assistência espiritual ou conforto religioso. Os únicos casos em que contactei com membros de alguma confissão religiosa a aparecerem foram as Testemunhas de Jeová, por diversas vezes, mas sempre nao solicitados (excepto num caso, em que foram chamados pela mãe de um doente menor), e sempre para lembrar que os doentes em causa não podiam receber transfusões de sangue e não para lhes prestar apoio espiritual. Nos meus primeiros anos de prática ainda vi por vezes os capelães de dois hospitais passarem pela enfermaria perguntando aos enfermeiros-chefes se alguém precisava deles, mas foi tudo.

Isto não quer obviamente dizer que os doentes hospitalizados se sintam felizes e confiantes, muito pelo contrário. Mas o que eles pedem é a presença e companhia das famílias e dos amigos, muito limitadas pelas escassas horas de visita, e atenção do pessoal de saúde. Nos serviços em que trabalho actualmente há o cuidado de facilitar ao máximo o acesso aos familiares, sobretudo dos doentes mais graves e moribundos, nomeadamente tentando que não morram abandonados. Penso que seria muito mais importante e útil para os doentes, e isso seria ir verdadeiramente ao encontro das suas necessidades e desejos, investir nesse aspecto, em vez de pagar a capelães católicos ou de outra confissão, o que acho completamente errado. Obviamente, se alguém mostrar vontade de receber apoio espitual / religioso, seja qual for a confissão, deve-lhe ser facultado o acesso do ministro da religião correspondente, mas o pagamento deste e a organização desse apoio deve ser da exclusiva responsabilidade da igreja em causa. O papel do hospital deve ser apenas o de permitir e facilitar o acesso, uma vez que se o doente exprime essa necessidade a sua satisfação é seguramente importante para ele. Mas uma vez mais afirmo que seria muito mais importante facilitar e alargar o tempo de acesso às famílias - só que essas não têm bispos nem fazem notícia.

Proibição de fumar nos hospitais

Disseram-me que vem aí a proibição definitiva de fumar em hospitais, centros de saúde e outros estabelecimentos relacionados (mais uma vez, porque suponho que já é proibido), desta vez com multas e controlo a sério. Já prevejo o habitual coro indignado, mas só posso aplaudir a decisão. De facto, os argumentos utilizados contra estas medidas são patéticos - a dependência, a privação, etc. Trata-se pura e simplesmente de uma questão de hábito. Ninguém morre nem tem síndrome de privação por não poder fumar umas horas - neste caso as horas de trabalho. Aliás, nunca vi nem vi descrita nenhuma morte por privação de nicotina! Também houve queixas por não se poder fumar nos aviões (tantas horas, nas viagens longas!), e as pessoas habituaram-se. E mesmo para quem se sinta desconfortável por não poder consumir a sua nicotina (o que só acontece aos fumadores mesmo maciços) por esse tempo pode sempre utilizar um patch cutâneo. Quanto a mim, estas medidas só pecam por tardias. (E eu não sou nada apologista da cruzada contra o tabaco, a começar porque eu próprio sou fumador, mas acho que é simplesmente uma questão de bom senso.)

Queixas de médicos

Recentemente, as queixas de um amigo sobre o atendimento que recebera do médico de família num Centro de Saúde deram-me vontade de escrever um pouco sobre isso. Começo por dizer que sendo médico ouvir queixas a respeito de médicos me causa sempre um certo desconforto, por dois motivos. Em primeiro lugar, por muito que eu deteste generalizações e tenha relutância em amalgamar num grupo homogéneo a "classe médica", que é um termo que me irrita por englobar na mesma designação centenas de pessoas muito diferentes, a verdade é que essa generalização é feita pela maioria das pessoas, de modo que me sinto sempre indirectamente atingido no meu brio profissional. Em segundo lugar, a maioria das críticas e queixas que ouço no dia-a-dia são mais fruto de expectativas descabidas das pessoas ou da má organização / coordenação / concepção dos serviços do que propriamente da actividade directa dos médicos, que são sempre um alvo fácil por serem a "cara" do sistema e também alvo de uma certa hostilidade tradicional por serem considerados como uma classe privilegiada (o que actualemente é cada vez menos verdade).

Depois desta "declaração de interesses", acrescento que as queixas concretas do meu amigo eram perfeitamente razoáveis e ele tinha toda a razão. Tinham a ver com aquilo que não deve falhar na actividade dos médicos - falta de respeito pelos pacientes (no caso, atrasos injustificados no atendimento e atitude desinteressada em relação aos seus problemas) e incompetência (mau atendimento e prescrição errada - entendida no sentido lato e não só da medicação). E foi de certa forma por isso que quis escrever: a nossa actividade é complicada e ansiogénica, lidamos com pessoas em sofrimento e vulneráveis, as nossas acções têm sempre potenciais complicações muitas vezes impossíveis de evitar, e somos confrontados tantas vezes com queixas absurdas e injustas que temos de rebater, que me revolta e enfurece ver colegas a falhar em coisas estupidamente simples e básicas por desleixo e falta de respeito, contribuindo para alimentar o clima de suspeição e hostilidade que cada vez mais ensombra a nossa prática profissional.

Com efeito, será assim tão difícil ser-se pontual? É apenas uma questão de organização, e pode fazer o contacto com o paciente começar logo mal. E também não é assim tão complicado estar-se actualizado de forma a não cometer erros grosseiros; é claro que ninguém pode saber tudo, mas é indispensável saber-se o suficiente para resolver os problemas básicos e orientar os mais complexos. E também convém saber comunicar com os doentes de forma a responder às suas questões mais prementes e fazê-los sair do consultório menos inseguros do que lá entraram. Porque se é verdade que existem doentes hostis e desconfiados com quem é muito difícil conseguir um entendimento, na esmagadora maioria dos casos os doentes confiam em nós e os médicos têm (ou deveriam ter) tanta mais informação do que eles sobre as doenças que o controle da conversa está quase sempre do nosso lado.

Sempre defendi que a maioria dos médicos são pessoas sérias e interessadas pelo que fazem. Ao contrário do que em geral se pensa, quem queira apenas ganhar dinheiro tem seguramente outras formas mais fáceis de o fazer, sem necessidade de tirar notas elevadas no liceu, fazer um curso exigente de 6 anos, seguido de exame de candidatura à especialidade, anos de avaliação, exames depois dos 30 anos, e uma prática profissional com as responsabilidades e os riscos que se conhecem. Por isso mesmo também defendo que os médicos têm de estar ao nível dessas responsabilidades; não têm de ser perfeitos nem santos, mas respeito pelos doentes e competência profissional não são opcionais, sobretudo se queremos deixar de ouvir este tipo de queixas, que sendo fundamentadas, nos fragilizam para quando temos de enfrentar os verdadeiros desafios (que incluem as queixas indevidas). E afinal de contas uma atitude correcta não é assim tão difícil.

Tabagismo - essa inesgotável fonte de pérolas oratórias...

Geralmente não me sinto nada estimulado a escrever sobre os assuntos do dia, evitando aumantar assim os coros rituais que os ditos assuntos provocam em jornais, restantes media e blogs. Mas tanta inanidade tem sido escrita a propósito das leis anti-tabagismo que não resisto a comentar. Acho que o que me decidiu foi uma pérola da Fernanda Câncio, essa nova sacerdotisa da imprensa bem-pensante, digna descendente da Clara Pinto Correia e do seu estilo ai-que-gira-que-eu-sou-e-que-graça-que-eu-tenho-a-dizer-tolices-e-sou-tãão-esperta, estilo que foi cultivado por melhores cabeças, como a do Miguel Esteves Cardoso no tempo em que ainda tinha uma. Mas voltando à questão, dizia Fernanda Câncio no seu post, composto naquela escrita sem maiúsculas que deve achar que a torna muito original quando se limita a diminuir a sua legibilidade, por entre imensas queixase lamúrias contra os fumadores, esses assassinos que a tinham feito já inalar kilos de carcinogénios, que nem em sua casa estava a salvo das suas faltas de respeito, porque toda a gente sabe que os fumadores não respeitam sequer a santidade da casa de cada um e a pobre-e-tão-espirituosa escriba convidava os amigos para inocentes e saudáveis tertúlias e os malvados toca de puxar pelo cigarro e agredir os infelizes pulmões da desgraçada-mas-tãão-esperta jornalista.

De facto, o exagero, a falta de senso e a vontade de se mostrar original e/ou esperto são uma combinação fatal, e todo este debate à volta dos cigarros está repleto de intervenções deste género, de um lado e do outro. (Já agora, não sei se os amigos da Fernanda Câncio são todos assim tão grunhos, o que é estranho numa rapariga tão-mas-tão-gira-e-sofisticada-e-esperta, mas desde sempre as pessoas não costumam fumar nas casas onde os anfitriões não gostam... Já para não perguntar que raio de amizades são essas em que ela não pode dizer-lhes simplesmente que não fumem! Mas isso é o menos) Mas como é entediante este discurso dos mártires da nicotina! Aliás, é um discurso que tem o seu equivalente nos outros mártires, dos quais o expoente máximo é o Miguel Sousa Tavares, com inanidades igualmente delirantes. Mas o espectro é vastíssimo, passando pelo Eduardo Prado Coelho, que filosoficamente "sempre aceitou tacitamente o seu papel defumador passivo" ou por Mega Ferreira que poeticamente lembra que "a maioria da cultura está associada ás espirais azuis do fumo de um cigarro"...

No meio de tanta tolice, praticam-se algumas tolices mais perigosas, como as de pretender apagar os cigarros de fotografias de figuras históricas ou de passar a classificar cenas de filmes em que aparecem cigarros com a mesma severidade aplicada a cenas de violência ou pornográficas.

Às vezes interrogo-me - será que sou eu que estou errado? Ou são de facto as pessoas que gostam de complicar o que não é assim tão complicado como o fazem parecer? Por um lado, os detractores do tabaco têm tantos motivos verdadeiros e sensatos para apoiar a restrição ao tabagismo, porque hão-de recorrer a tanta patetice? Sobretudo a essa arma perigosa da intolerância, que é rotular o tabagismo como algo de moralmente errado, feio e condenável. É um péssimo princípio, e gostaria que esses apóstolos da virtude se lembrassem de que um dia mais tarde um hábito que eles cultivem poderá vir a ser alvo da mesma campanha.

Por outro lado, os defensores do tabagismo também recorrem a argumentos perfeitamente idiotas para defender o que não tem defesa razoável, socorrendo-se de comparações absurdas e perdendo completamente a razão. É claro que fumar faz mal, que é um hábito que deve ser desencorajado, e a proibição de fumar em espaços públicos fechados é perfeitamente razoável e exequível - já estive em grandes cidades repletas de fumadores com essas leis (no ano passado em Glasgow, Nova Iorque e San Francisco), e não me pareceu que as pessoas andassem oprimidas, a lei era cumprida e o ambiente nos bares era bem mais agradável. Será que já se esqueceram todos que há alguns anos se pdia fumar nos comboios e aviões? O tabaco é um hábito, que em tempos não existiu, depois apareceu e teve o seu período áureo e que poderá desaparecer, como desapareceram as escarradeiras (imagino o Miguel de Sousa Tavares, no século XIX, a vociferar dizendo que os pobres escarradores se iam sufocar em escarros retidos...) ou o rapé. Desencorajá-lo é bom, e restringir as oportunidades para fumar é uma excelente forma de o fazer. Mas não vamos fingir que nunca existiu nem rotulá-lo de coisa nefanda! Mas, como diz o epigrama utilizado pelo Asimov num livro, "contra a estupidez os próprios deuses lutam em vão".

Os virtuosos atacam de novo, ou falta de senso nos Estados Unidos...

Novamente assistimos a uma manifestação da intolerância e hipocrisia de conservadores pretensamente virtuosos, com consequências negativas, desta vez a propósito da nova vacina contra o HPV (vírus do papiloma humano). O artigo de R. Charo no número de 10 de Maio do New England Journal of Medicine, Politics, Parents and Prophylaxis – Mandating HPV Vaccination in the United States, é interessante, elegante e esclarecedor. E pouco animador também, pela realidade para que chama a atenção.

Resumindo a questão: o HPV é um vírus de transmissão sexual (e possivelmente oral), responsável por várias patologias ano-genitais (papilomas, verrugas), pela maioria dos casos de carcinoma do colo do útero e provavelmente também por alguns casos de carcinoma orofaríngeo. Recentemente, produziram-se vacinas contra algumas estirpes do HPV (responsáveis por cerca de 70% dos casos de carcinoma), que se tem demonstrado serem muito eficazes em termos de imunização e desprovidas de efeitos laterais, pelo que o CDC (Centers for Disease Control and Prevention) recomendou por voto unânime que a vacina fosse administrada a raparigas dos 11 aos 12 anos (uma vez que a eficácia é mais segura se forem vacinadas antes de expostas ao vírus, ou seja, antes de iniciarem vida sexual activa). A forma mais simples de aplicar a recomendação foi incluir esta vacina nos planos obrigatórios de vacinação dos vários estados, legislando-se nesse sentido – o meio mais eficaz de chegar à população de maior risco, constituída pelos elementos economica e culturalmente menos favorecidos.

Tudo aparentemente simples e linear... Só que isso é não contar com as incansáveis forças da moral e dos bons costumes, cujo poder e influência tem crescido perigosamente nos últimos tempos. Com efeito, esta legislação tem sido fortemente contestada, de tal forma que ainda apenas dois estados a promulgaram, e num deles está a tentar-se cancelá-la. E tudo porquê? Porque o HPV é transmitido sexualmente, portanto a sua prevenção activa (pela vacinação) significaria o reconhecimento implícito.... de quê? De que as raparigas virão a ter vida sexual algures depois dos 12 anos e eventualmente com mais do que um parceiro e sem usar preservativo? E isso não é evidente, perguntar-se-á?... Aparentemente, as almas virtuosas acham que não. Argumentam que não se deve obrigar as meninas a ser vacinadas, porque o que é preciso é fazer com que a vacina não seja necessária – ou seja, que pratiquem a castidade por tempo indeterminado... Pouco realista? Pouco prático? Para as almas virtuosas isso não interessa nada.

De notar que todas as leis incluem a possibilidade de parent opt-out, ou seja, de os pais recusarem a vacina. Mas isto é uma atitude típica da mentalidade virtuosa: o que lhes interessa não é terem o direito de escolherem para si próprios, é o direito de imporem as suas opiniões e valores aos outros. E assim se impede que uma medida simples, eficaz e inócua seja aplicada, por hipocrisia, intolerância e falta de senso – sim, porque essas pessoas esquecem (ou antes, recusam-se a perceber) que também as suas filhas correrão um risco maior. Mas devem estar convencidos que as suas filhas subirão puras ao altar e se manterão fiéis ao esposo com o qual se submeterão abnegadamente à cópula para a procriação.

Uma sugestão

Há já muito tempo que tinha esta intenção, mas só recentemente me inscrevi como dador de medula óssea. É daquelas iniciativas que a maioria das pessoas nem se lembra, ou se se lembra não a toma por inércia - aliás, tal como eu até agora. Não custa nada e pode fazer a diferença para alguém, no caso de sermos compatíveis com algum doente que precise de um transplante de medula.

Para quem possa estar interessado, deixo algumas informações:

A medula óssea é um tecido regenerável, que pode ser doado sem problemas para o dador. O processo de doação é simples: graças à tecnologia actual, nomeadamente à utilização de eritropoietina, na maioria dos casos basta colher sangue, após receber algumas injecções de eritropoietina, um estimulante da produção de células do sangue, que raríssimamente pode causar alguns efeitos secundários. Nos pouco casos em que a colheita de sangue não é suficiente, faz-se uma punção da crista ilíaca para acolheita de medula directamente do osso - é um procedimento que se realiza sob anestesia local, ligeiramente desconfortável mas nada do outro mundo - não é pior do que extrair um dente, por exemplo, o que tanta gente faz apenas por motivos estéticos.

E como se inscrever? Muito simples. Basta ir ao site do Lusotransplante: está lá tudo explicado. Preenche-se um inquérito que se envia para a morada indicada e depois recebe-se a marcação para ir tirar sangue para análises.

Repito: não custa nada e pode fazer toda a diferença para alguém.

Dilemas médicos

Num número do New England Journal of Medicine deste mês saiu um artigo interessante sobre o problema das objecções morais / religiosas de médicos à realização de procedimentos legais mas moralmente controversos: Religion, Conscience, and Controversial
Clinical Practices, autores Farr A. Curlin, M.D., Ryan E. Lawrence, M.Div., Marshall H. Chin, M.D., M.P.H., and John D. Lantos, M.D. Reproduzo aqui o abstract e dois excertos das conclusões (tradução minha, poderá não ser muito boa, mas este é um blog português...).

Abstract:

Contexto
Existe um aceso debate sobre se os profissionais de saúde podem recusar tratamentos a que são objectores por motivos morais. É importante compreender a opinião dos médicos sobre os seus direitos e deveres éticos quando esses conflitos surgem na prática clínica.

Métodos
Conduzimos um estudo transversal numa amostra aleatorizada, estratificada, de 2000 médicos americanos de todas as especialidades por correio. As principais variáveis foram os julgamentos dos médicos sobre os seus direitos e deveres éticos quando pediam um procedimento medico-legal a que os médicos objectavam por motivos morais ou religiosos. Estes procedimentos incluíam a administração de sedação terminal em doentes moribundos, a realização de aborto para uma falha de contracepção e a prescrição de contraceptivos a adolescentes sem autorização dos pais.

Resultados
Um total de 1144 em 1820 médicos (63%) respondeu ao nosso inquérito. Com base nos nossos resultados, estimamos que a maioria dos médicos acredita ser eticamente admissível aos médicos explicarem as suas objecções morais aos doentes (63%). A maioria também acredita que os médicos são obrigados a apresentar todas as opções (86%) e a referir os doentes a outro médico que não objecte ao procedimento requerido (71%). Médicos do sexo masculino, religiosos, e que tinham objecções pessoais a práticas clínicas moralmente controversas apresentaram menor probabilidade de responder que os médicos devem revelar informação relevante ou referir os doentes para procedimentos aos quais o médico objectasse por motivos morais.

Conclusões
Muitos médicos não se consideram obrigados a revelar informação relevante nem a referir os doentes para procedimentos legais mas moralmente controversos. Os doentes que desejam informação ou acesso a esses processos podem precisar de tomar a iniciativa de determinar se os seus médicos lhes satisfarão esses pedidos.

É certo que o estudo foi realizado nos Estados Unidos, e retrata portanto uma realidade americana, mas penso que as suas conclusões são válidas no conjunto do mundo ocidental. Transcrevo dois excertos que me parecem particularmente interessantes, sobretudo o segundo:

"Os julgamentos dos médicos sobre as suas obrigações estão significativamente associados às suas características religiosas, de género e crenças sobre práticas clínicas moralmente controversas. Médicos do sexo feminino são mais a favor de uma informação completa e referência do que médicos do sexo masculino, talvez porque muitos temas controversos em Medicina (nomeadamente o aborto, a contracepção e tecnologias de reprodução assistida) envolvem desproporcionadamente a saúde sexual e reprodutiva da mulher. Médicos religiosos apresentam menor probabilidade de recomendar informação completa e referência do que os não religiosos, talvez porque, como muitos estudos anteriores mostraram, médicos religiosos têm maior probabilidade de opor objecções pessoais a muitas intervenções médicas controversas.
[...]
Estes conflitos podem ser compreendidos no contexto dos debates persistentes sobre paternalismo médico e autonomia dos doentes. Formas fortes de paternalismo são baseadas na assunção de que os médicos sabem o que é melhor para os seus doentes e podem portanto tomar decisões sem os informar de todos os factos, alternativas ou riscos. O paternalismo é largamente criticado por violar o direito de adultos à autodeterminação. O inverso de um forte paternalismo é o ênfase estrito na autonomia dos doentes, o que sugere que os médicos devem simplesmente apresentar todas as opções e permitir que os doentes escolham entre elas. Modelos que enfatizam a autonomia dos doentes a esse ponto têm sido criticados por diminuírem a responsabilidade dos médicos, tornando-os meros técnicos ou vendedores de cuidados e serviços de saúde."

Foco dois aspectos: o primeiro é que mais uma vez se confirma que são as pessoas religiosas aquelas que mais frequentemente actuam como detentoras da verdade, desrespeitando o direito dos outros à escolha e pretendendo impor o seu ponto de vista e o seu código de conduta. O segundo relaciona-se com a questão paternalismo médico / decisão informada do doente. Defendo absolutamente o direito dos doentes decidirem o que é melhor para eles e a obrigação dos médicos fornecerem toda a informação relevante. No entanto, temos de ter consciência de que na maioria dos casos (não me refiro a estes casos de práticas "moralmente controversas", mas sim aos problemas médicos em geral) os doentes não conseguem compreender ou assimilar as implicações, riscos e probabilidades envolvidas nas decisões clínicas - não é por acaso que o curso de Medicina é longo e trabalhoso eque a profissão exige um esforço de actualização constante para ser exercida com competência - pelo que é quase sempre pedido ao médico que tome grande parte da responsabilidade pelas decisões. E deve ser assim, de outra forma estaríamos a empurrar a responsabilidade de decisões, por vezes muito difíceis, para pessoas que de facto não estão em posição de as tomar da melhor forma, além de frequentemente o próprio processo da doença perturbar a sua capacidade de análise racional. Penso que essa capacidade de partilhar com o doente a informação e a decisão faz parte do dever profissional do médico, caso contrário seria de facto reduzido a um vendedor de cuidados de saúde. Obviamente, no entanto, estas considerações aplicam-se a decisões técnicas, relacionadas com o conhecimento médico, nunca a decisões morais, que são da exclusiva responsabilidade de cada um envolvido.

O resultado

Uma palavra apenas para me congratular do resultado do referendo sobre a despenalização do aborto. Como um amigo disse, "sabe bem acordarmos num país um pouco menos atrasado"... e um pouco menos hipócrita, acrescento eu. Mais uma vez, no entanto, a fraca afluência às urnas demonstra que a questão devia ter sido resolvida na Assembleia (já que obviamente não mobiliza a maioria da população, além de todos os outros motivos) e que o povo português é comodista e pouco participativo, preferindo sempre queixar-se de tudo mas nada fazer quando tem oportunidade.

Agora falta resolver os pormenores logísticos, a questão da comparticipação, etc. Mas estou certo de que, tal como aconteceu em 1984, em que também antes da lei parecia que cairia o Carmo e a Trindade caso fosse promulgada, tudo se fará sem barulho nem problemas. Porque, como de costume, o seixo já caiu no charco, os corifeus já se manifestaram como era suposto fazê-lo e o momento mediático passou. As questões práticas serão resolvidas, como de costume, sem ondas, pelas pessoas práticas que trabalham sem dramas nem fanfarras. Ainda bem.